王某某，女，55岁，2007年1月21日初诊：口干燥喜饮一年。曾服中药治疗（方药不详），效果不佳。有高血压病家族史。七年前因头晕欲吐而发现血压高，经常服降压药（利血平每日2片，地巴唑每日2片，尼群地平、心痛定每日各1片。晚上服）。血压尚能维持正常。饮食、二便均可。53岁绝经。舌质暗红苔黄厚干燥，脉沉弦细。处方：滋水清肝饮。生地20g，山药10g，泽泻10g，茯苓15g，丹皮15g，柴胡10g，栀子5g，黄芩10g，当归10g，赤白芍各10g，黄连5g，大黄10g，滑石15g，甘草5g。7剂。

二诊：2007年1月28日。服上方后，口干燥逐渐减轻。脉沉弦细，舌暗红苔黄腻。守前方，再服7剂。

三诊：2007年2月4日。服上方后口干燥消失，但因心情不畅又复加重。脉左弦右弦涩，舌暗红苔黄燥。守前方加减变通如下：生地30g，山药10g，泽泻10g，丹皮15g，茯苓10g，赤白芍各10g，黄连5g，黄芩10g，大黄5g，生石膏30g，知母10g，玄参20g，天花粉30g。

四诊：2007年3月18日。服上方7剂后，口干燥减轻，视其舌象，其苔黄燥亦减轻，因春节停药1个月，口干燥又有加重之势，因来复诊。补述：近几年阵阵汗出，失眠多年。脉右涩左沉弦，舌淡紫苔薄黄微腻。改拟血府逐瘀汤加黄芪，处方：桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，生地10g，柴胡10g，枳壳10g，炙甘草10g，桔梗5g，怀牛膝10g，黄芪40g（单包，有上火现象则减量或去之）。7剂。

五诊：2007年3月25日。服上方至第四剂口干燥即基本缓解，仅久在室外或说话较多时出现口干。舌质略暗红苔薄白，脉右涩但较前和缓，左沉有和缓之象。守方继服7剂，口干燥消失，自汗失眠均明显减轻，血压稳定（降压药减量）。停药随访两个月，口干燥等病情未复发。

讨论：上述是笔者随导师吕志杰教授出诊时所治案例。需要探讨的是，此病的病机是什么？若是瘀血病，为何初用滋水清肝饮亦有疗效？为何在三诊时滋阴清火有效的情况下，其四诊却大变其法，改用血府逐瘀汤法？经过向导师请教，我们明白了其中道理。讨论如下：内科杂病，年老病久之人，往往病情复杂，若病机不明，治法不当，方药不准，则难以获得“治病必求于本”之功效。此例患者初诊时四诊所见，确为阴虚燥热之病机，故而用滋水清肝饮（清•杨乘六《医宗已任编》：熟地、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻、柴胡、当归、白芍、枣仁、栀子）合泻心汤（《金匮要略》：大黄、黄连、黄芩）滋阴清肝泻火而取效。四诊时据其主诉“口干燥”与脉涩舌紫之证候，思及《金匮要略•惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》篇所述：“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”（十）又曰：“病者如脉伏，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。”（十一）以上两条都是论述瘀血病脉证特点，所不同的是，第10条云“口燥，但欲漱水不欲咽”等表现，是言瘀血病较轻之证候；第11条所云“口干燥而渴”等表现，是言瘀血病较重，“瘀久而热郁”（徐彬《金匮要略论注》）之证候，故曰“病者如热状”（指下文“烦渴，口干燥而渴”等症状）……此为阴伏（指热伏于阴。阴者何？瘀血也。）联系所治患者，初用滋水清肝饮合泻心汤，方中生地、丹皮、赤芍、栀子、“三黄”等药，滋阴凉血清热，治其标也。且丹皮、赤芍既能凉血，又能治血；大黄善于泻下，又能凉血、逐瘀，治其本也。如此治法，对“瘀久而热郁”伤阴者，可谓方证相对，故服之“口干燥”减轻，乃至消失。至于因心情因素又复加重，以瘀血之病根未除，因气滞而血瘀加重也，故服用血府逐瘀汤治其本。病根拔除，则“口干燥”不再复发。

或问曰：为何四诊于方中加入大量黄芪？以久病多虚、多瘀，其“舌淡紫”，舌淡乃瘀热得清而气虚之象，舌紫乃气滞血瘀之候，故以血府逐瘀汤以治瘀血，重加黄芪以治气虚。黄芪甘温益气，连续服用恐其增气，故告于患者有“上火现象则减量或去之”。