辛凉解表的前奏

董尚朴

一、温病从外感病中突出

外感病系指外感六淫之邪而发之病。张仲景《伤寒论》虽然是治疗外感病的专书，但内容详于寒而略于温。尽管太阳病篇也提到“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”，但没有明确指出治疗方法，而对伤寒、中风（表虚有汗）论述较多，治法详备。其论述伤寒，为狭义的外感伤寒。

《内经》将温热病统归于广义伤寒的范畴，言“今夫热病者，皆伤寒之类也”，并有“冬伤于寒，春必病温”的观点，认为温病是伤寒伏邪所致。因为外感病以感风寒为多，加之认识上的模糊，所以，在《内经》时代，“伤寒”即指“外感”，这是一种以具体带一般的语言现象。

《难经》又根据《内经》，进一步把伤寒范围规定为中风、伤寒、湿温、热病、温病。这种规定，不仅使伤寒有了广义（外感）和狭义(外感伤寒)之分，而且表明，当时已经认识到五者是有区别的。

晋代葛洪《肘后方》的葱豉汤、麻黄解肌汤已开始对外感病初起运用轻清宣散药或用寒凉药。

隋唐时陈延之《小品方》已指出“伤寒、天行温疫为异气耳”，医家们也创制了许多表邪入里后清热解毒的方子，桑叶、菊花、忍冬藤、连翘等药物早已使用。但对外感病初起阶段伤寒和温病的不同没有明确的认识，治疗上亦没有脱离辛温解表。

宋代朱耾《类证活人书》提出运用麻黄汤、桂枝汤等辛温解表剂不能墨守原方，要灵活加减，随证变化，这种主张对突破泥守经方、拘谨不变的局面，起到了改进作用。金宋元时期，已经醒悟到外感病中有的使用辛温之剂会加重热势。因而刘河间提出以防风通圣散“辛凉之剂”治疗外感初起之证。

张子和认识到了风温、瘟疫的发生是外感风温、瘟疫之邪，不同于伤寒，但初起症状类似伤寒：“（风温）初发之时，多与伤寒相似，头痛、身热、口干、潮热，数日不大便。”“正二三月，人气在上，瘟疫大作，必先头痛，或骨节疼，与伤寒、时气、冒暑、风湿及中酒之人，其症状相类。”对于温热病的其他种类，张子和也明白不尽是伤于寒邪，但他还是把它们总称伤寒，“春之温病，夏之热病,秋之疟及痢，冬之寒气及咳嗽，皆四时不正之气也，总名之曰伤寒。”

二、双解散勉为其难

对于外感表征，张子和仍认为当以温热发散，“预发其表者，宜以热为主”，“若病在表者，……亦必以热药发其表。”可是，有些表证用辛温之剂后则会加重、恶化：“予尝见世医，用升麻、五积解利伤寒、温疫等病，往往发狂、谵语、衄血、泄血、喘满、昏瞀、闷乱、劳复。此数证，非伤寒便有此状，皆由辛温之剂，解之不愈，而热增剧以致然也。”这使得张子和大为困惑，因而大力主张用辛凉之剂，推崇刘河间的双解散，即防风通圣散与益元散的合剂。

但双解散这种辛凉之剂，是辛温解表与寒凉清里的和合，本质上是双解表里。这一点，张子和亦是很清楚的：“虽然表病而里不病者，可专以热药发其表，里病而表不病者，可专以寒药攻其里。表里俱病者，虽可以热解表，亦可以寒攻里，此仲景之大小柴胡汤，虽解表亦兼攻里，最为得体。今之用药者，只知用热药解表，不察里之已病，故前所言热证皆作矣。医者不知罪由己作，所谓伤寒变证，以诬病人，非一日也。故刘河间自制通圣散加益元散，名为双解。”看来，刘河间、张子和是把外感温热当成外寒未解，兼入里化热之证了，无怪乎名之为“双解”。

双解法，对于外感寒邪初起在表者，因其中有辛温之药表散寒邪，不致于遏留其寒，对于外感温热病邪初起在表者，因其中有寒凉药清透热邪，不致过助其热。所以《伤寒心镜》说：“伤寒三二日间，以其初觉，亦伤寒疑似之间，解表恐伤于内，然攻里恐伤于表，故制双解以表里齐见俱解，甚为得法。”