小青龙汤出自《伤寒论》第40条：“伤表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者,小青龙汤主之。”后世多用外感风寒，引动内饮，水寒射肺，来概括小青龙汤症的病机，“治病必求于本”，小青龙汤证的机理本质到底为何众说不一，笔者想根据《伤寒论》原文试探讨小青龙汤证的本质机理所在。

“伤寒表不解”为何表不解？是表寒太重，发汗力量不够，还是正气虚羸，无以运邪外出。显然，此证当为正气虚羸卫阳不振，不能“卫外而为固也”，营阴亏乏，不能“藏精而起亟也”。正气不能奋起与表邪相争，鼓邪从汗而散解，而使表邪盘 踞久不得解。又肾中精气化生的肾阴肾阳，为人一身阴阳之根本，张景岳谓之：“五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发。”（《景岳全书 传忠录》）而其中犹以肾阳真火为人身立命之根基，正如清代大家郑钦安所说：“人非此火不生”（《医法圆通》）。“肾合三焦膀胱，腠理毫毛其应也”（《灵枢 本脏》）三焦为水火气机的通道，内通脏腑，外联肌表，“属膀胱”（《灵枢 本输》），而膀胱者，州都之官 ，为一身之藩篱，主一身之表，肾中真火通过三焦膀胱道路而充养卫阳，唐容川在其《血证论》中亦言：“肾者水脏，水中含阳，化生元气，根结丹田，内主呼吸，达于膀胱，运行于外，则为卫气，此气乃水中之阳”故肾阳真火不足，必致卫阳偏虚，卫阳不振，外表则更容易受到邪气侵袭，所谓“邪之所凑，其气必虚”，而肾中真火乃龙雷相火，只有相火以位，心之君火才得以明，此时肾中相火不足，不能循三焦道路上济心火，必致君火昏聩不明，君相二火不振，不能震摄群邪，必然浊阴四起，凝而不行，而为病患。故小青龙汤用麻黄、桂枝、细辛、半夏，麻黄辛温行散，外散表寒，内畅肾合膀胱三焦腠理毫毛的道路，半夏交通道路，便使表里三焦得通，使中下二焦得畅，桂枝在下入肾，缓补肾阳真火，在中入心助君火以明，又的麻黄入心肾为助，则火焰愈明，细辛达肾启肾气化肾阳壮真火，使真火能上出，以行补卫阳、明君火之功用，。诸药合用，使肾火得旺，阴寒之邪得阳之化水气而散，此即《内经》“肾苦燥急食辛以润之”之意。

小青龙汤证有咳吐清稀白痰唾沫，又是从何而来？这关乎到水谷精微在体内的运行转化，尤其是水液的传化。笔者曾在《鼻和魄门的联系》一文详尽阐释了“水”“谷”在体内的走向与化变。“饮入于胃”“食气入胃”，胃为水谷之海，六腑之大源也。水谷入胃，何以腐熟？夫肾中真火经循冲脉上济胃阳，胃阳藉肾阳之用使“饮”与“食气”得以腐熟而化变成初始精微，其中水之精主入脾，谷之精主走肝，共达心之包络而入心，由于心之君火不振，水谷之精不能全部禀受心之阳气而化赤为血，其中一部分凝为痰湿水气结于心下而感觉“心下有水气”，此痰湿水气主要为水之精凝结而成，因脾阳需肾阳真火以煦，而肝肾同寄相火相互为用，故而当肾阳真火不足之时，肝阳受影响较小，而脾阳受影响较大。所以谷之精入肝可以得到进一步化变，而水之精入脾则不能完全进行进一步化变，故而当二者共达包络入心之后，谷之精只有极少部分凝结为痰湿水气，而水之精则大部分结聚为痰湿水气，故临床上多见咳吐清稀白痰唾沫，此为脾阳不足偏甚，如果是咳吐浓稠偏白痰唾沫则为肝阳不足更甚。水之精既凝心下就使上输的水之精相应减少，则肺中受纳的水之精也回减少，故而出现“或渴”的症状。而肺通调水道为水之上源，膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣，为水之下源，肺为华盖在上为天，膀胱位居下极为地，天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天，地气上为云，天气下为雨，雨出地气，云出天气，如此水气循环，天地相交，人体津液得到周流敷布。但是此时，肺中所纳水之精不足，天气不能正常为雨，不能正常下降，天地水气循环被打破，而同时在下的膀胱的气化功能由于肾阳的不足也出现紊乱，故而天地水气不行，就可能出现“小便不利”的症状。

相傅不宣不肃，痰湿水气互结于心下之包络，心阳不足，不温不化，痰湿泛溢或上窜入肺，或下返入胃，出现一系列肺胃症状。喉主天气，咽主地气，水津不滋故而咽痒咳嗽，肺开窍于鼻，痰湿上犯，阻滞息道，故发痰鸣喘促，鼻塞，鼻流清涕等。痰湿返入胃，肾为胃之关，肾阳虚火携冲气上逆，扰动胃阳，迫使痰湿上走，则出现“干呕”“或噎”等症。小青龙汤中芍药入肝，补肝体助肝用，干姜辛温，温振脾阳，水之精得化而“脾气散精，上归于肺”，因而肺津得补，桂枝辛温入心，温通心阳使凝于心下包络之痰湿水气得温而化，五味子上入肺中走心下达肾。《唐本草》谓其：“在上入肺，在下入肾，入肺有生津济源之意，入肾则有固精养髓之功”，五味子一味犹为重要，使得肺肾相生，天水循环得复，整个人体津液道路疏通，且入心借甘味酸收敛肾中虚阳，使浮阳潜藏于下极。

小青龙汤中诸药和用共凑外散表邪，内煦肾阳，化饮行水之功用。